.js-only{display:none}

Na vyplnenie tlačiva potrebujete JavaScript

Tlačivo sa vypĺňa priamo vo vašom prehliadači, aby vaše údaje nikam neodišli, a na to potrebuje zapnutý JavaScript. Zapnite ho v nastaveniach prehliadača a stránku obnovte, alebo si stiahnite prázdne tlačivo a vyplňte ho ručne.

Stiahnuť prázdne tlačivo (PDF)

Pokračujete vo vypĺňaní?Otvorte dokument, ktorý ste si predtým stiahli z tejto stránky.Pokračovať v uloženom

Súbor sa otvorí len vo vašom prehliadači — nikam sa neodosiela.

Polia označené * sú povinné. Prehliadač vám môže známe údaje (meno, adresu, e-mail) doplniť automaticky.

Údaje vypĺňate pre obecný úrad, ktorý ich použije len na vybavenie vašej žiadosti. Tlačivko ich neukladá ani nikam neodosiela.

Údaje o žiadateľovi, ktorému sa má poskytovať sociálna služba

Priezvisko a meno, titul

Meno

Priezvisko

Titul pred menom

Titul za menom

Dátum narodenia

Adresa trvalého pobytu

Ulica a číslo domu

Obec / mesto

PSČ

Telefonický kontakt

Druh sociálnej služby, o ktorú žiadateľ žiada

Denný stacionárDomáca opatrovateľská služba

Rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu/integrovaný posudok, zo dňa

Stupeň odkázanosti na sociálnu službu

Predpokladaný deň začatia poskytovania sociálnej služby a čas poskytovania sociálnej služby

Dátum

Čas od

Čas do

Vyhlásenie žiadateľa: Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol/la podľa skutočnosti a som si vedomý/á dôsledkov uvedenia nepravdivých informácií.

Miesto vyplnenia

Dátum vyplnenia

Podpis žiadateľa

Toto miesto nevypĺňate online — po vytlačení dokumentu sa sem podpíšete perom.